A avaliação da riqueza é relevante em inquéritos de saúde, especialmente em países de baixa e média renda, pois possibilita a análise de desigualdades em desfechos de saúde entre grupos de diferentes níveis de riqueza, além de contribuir para a compreensão do acesso e utilização de serviços de saúde. Nesses contextos, a posição socioeconômica costuma ser estimada por meio de um índice de ativos, que utiliza informações sobre bens e características do domicílio como proxy da situação econômica.
Definição e classificação:
O índice é gerado por meio de análise de componentes principais (ACP), usando dados sobre bens e características do domicílio, como: tipo de fonte de água potável, instalações sanitárias, material do piso, paredes, telhado, etc.
O índice gera um escore contínuo, que é utilizado para categorizar os domicílios grupos de igual tamanho, o mais comum sendo quintis ou decis. No caso dos quintis, o Q1 corresponde aos 20% dos domicílios mais pobres, enquanto o Q5 representa os 20% mais ricos, conforme ilustrado abaixo:
Mortalidade em menores de 5 anos em Bangladesh, por quintis de riqueza. (Fonte: Bangladesh DHS 1993-2011)
Exemplo e interpretação:
"As lacunas de cobertura em assistência qualificada ao parto aumentaram progressivamente ao longo da dimensão de riqueza. A cobertura foi de 40% no primeiro quintil (mais pobre), 55% no segundo, 70% no terceiro, 85% no quarto e 95% no quinto quintil (mais rico). Esses resultados evidenciam não apenas a ampla diferença entre os extremos da distribuição socioeconômica, mas também um claro gradiente de cobertura conforme o nível de riqueza.”
A residência urbana/rural é uma variável de estratificação capaz de capturar desigualdades geográficas no que tange ao acesso a serviços, exposições ambientais e desfechos em saúde. Esta variável é essencial para compreender a distribuição das condições de vida, sendo amplamente utilizada em estudos de equidade em saúde para comparar desfechos como mortalidade infantil, cuidados maternos e taxas de vacinação entre áreas urbanas e rurais.
Definição e classificação:
A maioria dos países classifica áreas geográficas como urbanas ou rurais com base em critérios administrativos, demográficos ou de infraestrutura específicos, embora as definições variem amplamente entre países e conjuntos de dados. As zonas urbanas, de maneira geral, são aquelas onde existe maior densidade populacional, enquanto rural são aquelas que se caracterizam em exploração agrícola e habitações esparsas. Nos inquéritos, domicílios urbanos ou rurais são classificados de acordo com o conglomerado amostral a que pertencem, definição baseada na classificação de cada país.
Exemplo e interpretação:
"No inquérito da Nigéria de 2018, a mortalidade de menores de 5 anos era de 155 por 1.000 nascidos vivos em áreas rurais e 86 em áreas urbanas, ou seja, uma taxa de mortalidade 80% maior em residentes de área rural."
"A cobertura de assistência especializada no parto foi de 69% nas áreas urbanas e 30% nas áreas rurais, uma diferença de 39 pontos percentuais."
A combinação das dimensões de riqueza e de área de residência (urbana/rural) é uma estratégia importante para apresentar desigualdades em saúde que não seriam detectadas por estratificações isoladas. Essa dupla estratificação permite identificar padrões interseccionais e grupos em maior vulnerabilidade, como os mais pobres em áreas rurais, auxiliando na formulação de políticas direcionadas a esta população. No entanto, seu uso exige cautela, especialmente em pesquisas com amostras pequenas.
Definição e classificação:
Estratificação dupla significa analisar resultados por ambas as estratificações ao mesmo tempo: quintis de riqueza (estratificação econômica) e residência urbana/rural (estratificação geográfica).
Exemplo e interpretação:
“No inquérito DHS de 2018 da Guiné, a cobertura de assistência qualificada ao parto variou de 96% entre os mais ricos das áreas urbanas a 28% entre os mais pobres das áreas rurais. Mesmo dentro das áreas rurais, havia um gradiente: 95% no quintil mais rico versus 28% no mais pobre.”
A escolaridade influencia diretamente a capacidade das mulheres de acessar informações, compreender orientações médicas e tomar decisões. Nesse sentido, analisar desigualdades relacionadas a esse estratificador é fundamental para entender barreiras no acesso à saúde e orientar políticas equitativas, especialmente na saúde materno-infantil, onde esse estratificador está fortemente relacionado à utilização de serviços, práticas de cuidado e desfechos em saúde.
Definição e classificação:
Esse estratificador está categorizado de duas formas:
Três categorias de nível de escolaridade:
Quatro categorias de nível de escolaridade:
Nota: A frequência a escolas corânicas e outras escolas tradicionais é considerada como sem instrução formal.
Definição e classificação:
“Em países de baixa e média renda, níveis mais baixos de escolaridade materna formal estão positivamente associados à amamentação, enquanto o oposto é observado entre mulheres com níveis mais elevados de escolaridade formal.”
“Observou-se um gradiente positivo no comprimento ao nascer entre as categorias de escolaridade materna, sendo os menores comprimentos registrados entre meninos e meninas cujas mães pertenciam à categoria de escolaridade mais baixa.”
Desigualdades associadas à idade refletem riscos biológicos, sociais e comportamentais distintos, especialmente entre adolescentes, que geralmente enfrentam maior vulnerabilidade e piores condições de acesso e qualidade do cuidado, resultando em piores desfechos em saúde. Portanto, essa análise é essencial para compreender desigualdades nos indicadores de saúde materno-infantil, pois essa variável influencia diretamente os riscos e o acesso a cuidados no pré-natal, parto e pós-natal.
Definição e classificação:
Idade da mulher ou da mãe expressa em anos completos, com uso da idade ao nascimento da criança para indicadores pré-natais, de parto e pós-natais, e idade no momento da pesquisa para demais indicadores. Assim, o estratificador está categorizado assim:
Idade atual da mulher: 15–17, 18–19, 20–34, 35–49 anos; resultados agrupados para 15–19 e 20–49 anos também disponíveis.
Idade da mãe no momento do nascimento: 15-17, 18-19, 20-49 anos; ou 15-19, 20-34; 35-49 anos.
Exemplo e interpretação:
“Nas pesquisas DHS de Bangladesh (2022) e do Camboja (2021), utilizando um indicador combinado de saúde materna e neonatal, a prevalência de zero intervenções recebidas variou segundo a idade da mulher. Em Bangladesh, a proporção foi maior entre mulheres de 35 a 49 anos (18,9%) e menor entre aquelas de 15 a 17 anos (9,9%), com uma diferença de 9,0 pontos percentuais (pp). Em contraste, no Camboja, a maior prevalência de zero intervenções ocorreu entre mulheres de 15 a 17 anos (3,7%), enquanto a menor foi registrada no grupo de 35 a 49 anos (0,6%), com diferença de 3,1 pp. Esses achados mostram que os grupos etários mais vulneráveis variam entre os países.”
A estratificação geográfica por unidades subnacionais tem se mostrado essencial para que os países identifiquem e respondam suas necessidades específicas em saúde. Ao analisar os dados por regiões, estados, províncias, distritos ou outras divisões administrativas, é possível observar desigualdades que são frequentemente ocultadas pelas médias nacionais.
Essa abordagem permite identificar disparidades geográficas no acesso a serviços e nos resultados de saúde, monitorar o progresso em nível local, destacar áreas com menor desempenho e orientar a alocação de recursos de forma mais eficiente.
Definição e classificação:
As estimativas para indicadores-chave podem ser produzidas no nível das unidades administrativas, normalmente o primeiro ou o segundo nível de descentralização (regiões ou províncias). Em muitos países, a estratificação por unidades subnacionais se alinha aos limites usados para planejamento de políticas e prestação de serviços.
Exemplo e interpretação:
“Na pesquisa MICS de 2021 da Nigéria, as estimativas do Composite Coverage Index (CCI) variaram de 26,3% em Sokoto a 76,9% em Ebonyi, revelando importantes desigualdades geográficas na cobertura de intervenções essenciais da saúde materno-infantil.”
A desagregação das estimativas por sexo da criança é fundamental para revelar desigualdades de gênero que podem começar ainda na gestação e se intensificar ao longo da infância. Embora a variável “sexo” de maneira geral represente um conjunto de características biológicas, nas análises permite evidenciar como normas de gênero, baseadas nos papéis e valores socialmente atribuídos a meninos e meninas, afetam de maneira distinta o acesso à saúde, nutrição, cuidado e desenvolvimento. Em diversos contextos, meninas podem enfrentar desvantagens como negligência ou violência. Já meninos também podem ser prejudicados por normas que limitam seu desenvolvimento ou os expõem a riscos. A preferência por filhos do sexo masculino, ainda presente em algumas sociedades, agrava essas desigualdades.
Definição e classificação:
O sexo da criança é informado diretamente no questionário aplicado durante o inquérito, sendo classificado como masculino ou feminino.
Exemplo e interpretação:
“Razões de mortalidade infantil por sexo que não se explicam por fatores biológicos podem refletir preferências de gênero na comunidade e discriminação de meninas no acesso aos cuidados de saúde. (...) Os países em que as meninas apresentavam probabilidade de morrer maior do que os meninos, considerando os níveis gerais de mortalidade, também eram aqueles onde os meninos tinham maior chance de acesso aos cuidados de saúde.”
Minorias étnicas e raciais, populações indígenas e outros grupos historicamente marginalizados frequentemente enfrentam discriminação e formas de vulnerabilização resultantes de processos históricos, sociais e políticos que moldam seu acesso a direitos, oportunidades e recursos que agravam as iniquidades em saúde. É fundamental que análises de desigualdades em saúde considerem as classificações de etnia e pertencimento indígena à luz dos contextos específicos de cada país e território, para que as iniquidades sejam corretamente identificadas e consideradas em intervenções que busquem superá-las.
Definição e classificação:
As categorias referentes à etnia são aquelas registradas nos inquéritos nacionais, podendo variar conforme cada país. Dependendo do contexto e da forma de coleta da informação, essa variável pode ser considerada a partir da:
Exemplo e interpretação:
“Foram identificadas disparidades étnicas significativas na sobrevivência infantil em mais de dois terços dos países analisados. Essas diferenças entre os grupos étnicos tendem a se acentuar conforme a idade da criança ao falecer, sendo mais pronunciadas entre aquelas de um a quatro anos em comparação às mais jovens.”
“Observou-se que as mulheres afrodescendentes apresentaram desvantagens sistemáticas no acesso ao planejamento familiar, na ocorrência de casamento precoce, nas práticas de higiene das mãos no domicílio e nas condições de saneamento. Além disso, as desigualdades de riqueza entre afrodescendentes foram mais amplas do que as observadas entre não afrodescendentes na maioria dos indicadores e em todos os países.”
A religião é um importante determinante social e cultural da saúde, influenciando o comportamento de busca por saúde, a percepção da doença, os padrões de fecundidade e as decisões relacionadas à saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil (RMNCH).
Em muitos contextos, a religião não é apenas uma questão de crença pessoal, mas também molda normas sociais e papeis de gênero, influencia a utilização de serviços de saúde, determina práticas alimentares e afeta a confiança em instituições públicas. Por exemplo, restrições religiosas podem levar famílias a preferirem parteiras tradicionais ao invés de profissionais de saúde, a hesitarem na vacinação infantil ou a adotarem métodos contraceptivos específicos, afetando diretamente o acesso e a qualidade dos cuidados de RMNCH.
Definição e classificação:
As categorias referentes à religião são aquelas registradas nos inquéritos nacionais, podendo variar conforme cada país.
Desagregar indicadores de saúde por religião nos permite:
Exemplo e interpretação:
“No inquérito de 2018 para a Guiné, a desagregação dos indicadores RMNCH por religião revelou disparidades substanciais: a prevalência de “nenhum cuidado materno e neonatal” — mães e bebês que não receberam nenhuma das intervenções essenciais — foi de 28,0% entre os muçulmanos, mas muito menor entre os cristãos (13,8%) e entre aqueles que não relataram religião (3,9%).
Para zero dose de vacinação de DPT, a tendência foi semelhante: 39,1% entre muçulmanos, em comparação com 31,0% entre cristãos.
Tais resultados mostram que a religião se correlaciona com diferenças significativas na cobertura dos serviços. Embora a religião em si não seja uma causa direta de resultados de saúde ruins, ela frequentemente se intersecta com outros fatores, como etnia, riqueza, educação e localização geográfica.”
Empoderamento é o processo pelo qual as mulheres fortalecem sua autonomia, ampliam sua participação ativa em decisões estratégicas que afetam suas vidas e conquistam maior acesso a direitos e recursos em contextos historicamente marcados por desigualdades de gênero.
Definição e classificação:
Nos inquéritos, o empoderamento das mulheres é medido pelo SWPER (Survey-based Women's emPowERment) global, um índice baseado em 14 itens do questionário individual e composto por três domínios: I) atitude frente à violência, II) independência social e III) tomada de decisão.
Para cada domínio, um escore contínuo é gerado, em que o valor zero representa o nível médio de empoderamento dos países nos quais o SWPER se baseia. Valores positivos indicam um nível médio de empoderamento superior à média dos países de baixa e média renda e o oposto se aplica aos valores negativos. Desse escore contínuo, as mulheres podem ser classificadas em baixo, médio ou alto nível de empoderamento. Mais detalhes sobre a construção do SWPER podem ser obtidos aqui.
Nota: Dados disponíveis exclusivamente nas pesquisas DHS.
Exemplo e interpretação:
“Em países de baixa e média renda, filhos de mulheres mais empoderadas têm menor risco de permanecer sem vacinação: crianças com mães altamente empoderadas apresentaram menor prevalência de ausência total de doses em comparação àquelas com mães menos empoderadas.”
“A prevalência de mulheres que tinham ao menos uma filha submetida à mutilação/corte genital feminino foi consistentemente mais elevada entre aquelas com menor nível de empoderamento.”